pediatrics d1/ Tulsa d18

今日からは小児科の実習。

前半はinpatient(病棟)ということでラウンド(回診)があるから6時に集合。

つまり5時起床。 

日本での実習やと早くても7時半集合やのにこれはさすがにしんどい。

小児科の病棟ではチームA,Bと分かれてそれぞれが8～10人ほどの患者を担当している。

1つのチームは研修医が4人、現地の学生が1人、上級医1人で構成されており、自分は現地の医学生と一緒に行動することになった。

6時に集合したら病棟の回診に向かう。

当然患者さんやご家族は寝ているので、起こしながら昨晩の様子について尋ねる。

病院にもよるとは思うが、自分が見た病院はどれも個室になっていて、家族が寝るためのソファーとか足を伸ばせるいすがあって、なかなかに快適そうではあった。

この回診は学生あるいは研修医が1人で患者さんの元に行き、後ほどに今度は上級医と回診をする際に軽くサマリーをすることになっている。

早朝の回診後はレジデントの休憩室にベーグルなどの朝ご飯があるので適当にもらいながら控え室でカルテ記載を始める。

ベーグルや普通の食パン、コーヒーやジュース、ヨーグルトなどが全部無料で、日本もこういうのを導入してくれたらなぁ…。

8時になると放射線科によるラウンドがあり、ここでは早朝に撮影した画像の読影や説明を放射線科医が行ってくれる。

「○○病院の診断書では間質性肺炎になっていたけど、どうだったか」

「1か月前から何か変化が見られていないか」など。

8時45分からはgeneralのラウンド。（上級医と行くやつ）

それが終わると研修医が学生はカルテ記載があるものの、留学生の自分は何もすることがない…。

「何か手伝いましょうか」とか言ったところでカルテ書けるわけでもないし、本当にただただぼーっと待ってるだけ。

1人だけ新しく入院する赤ちゃんがいたので、問診に同行する。

乳児の聴診とか頭部腹部の触診、反射をいくつかとらせてもらえたが、とにかく癒される…。

掌握反射とか思ってたよりも握力が強かったり、泣いてるところにおしゃぶりを咥えさせると急に泣き止んで大人しくなったり、本当にかわいい…。

でも今日はこの新生児以外は特に大きな収穫はなし。

強いて言うならランチョンセミナーのテーマが頭部外傷だったからWSの知識が役に立ったのが嬉しかったぐらい…？

明日も6時集合なので早めに寝ます…。 

FM day9/ Tulsa day 15 family medicine最終日！

今日はFamily Medicineでの実習最終日。

来週からは6~18時の実習スケジュールということで朝ゆっくりできるのはこれで最後かも…

指導医のスケジュールとパッと見たところだと午前に外来の患者さんが4人、午後に3人、そして15時半からpreventive medicineの講義で締めくくりといった1日になるかと思っていた。

午前は最初に診察の見学を1回させてもらった後に、再び自分で問診をとることに。

少しずつ慣れてくるとはいえ、やはり1人で患者さんと接するのは怖い。

気づかないうちに何か失礼なことを言ってしまってるのではないか、英語に気をとらわれすぎて聞くべき情報を何か聞き逃してはないか、

外国人の医学生ができることなんてたかが知れていると分かっていながらも、自分にできることは何かを考えては失敗を繰り返すといった具合。

問診を終えてほっと一息をつく間もなく、指導医へのプレゼンの用意をする。

口頭で患者さんの主訴や病歴についてまとめ、今後どういうプランで対応すべきかを報告するのだが、これがなかなかに難しい。

プロブレムリストがに複数項目があった場合、時系列で説明すべきか、項目ごとにまとめて説明すべきか、項目ごとで説明するならどれから説明すればいいのかなどといったことを診察室を出たらサッと頭の中で整理してまとめる。

プレゼンは当然緊張するからしどろもどろになるし、他の先生もさりげに聞いてるし、服薬歴とか何のために薬かのツッコミが飛んでくるし…

「じゃあ◯◯については聞いたかな？」

「あっ………すみません」

を何回も繰り返したりもする。

指導医と一緒に診察室に戻って問診を聞いていると

「あーそれ聞いてなかったぁ。」とか、「そんな聞き方するんやー」

と反省することがとにかく多い。 

最終日ながらも結局はメンタルをぼろぼろになってしまった。

できれば午後にもう1人診させてもらえたら再チャレンジできるかも、と意気込んでいたのだが午後は運悪く1年目（ひょっとしてインターン生？）につくことになってしまい問診はできず…。

小児科で再チャレンジできることを願うばかり。

講義では年齢ごとにどのような予防接種やカウンセリング、スクリーニングが必要かについて取り扱われた。

日本だとがん検診は主に乳、子宮頚、大腸、胃、肺がんの5つを対象とし、子宮頚を除いて40歳以上は1年あるいは2年に1回実施されるようになっているが、当然これは日本のルールであってアメリカは異なる。

また、生活環境によって推奨されるスクリーニングの種類や推奨の度合いも変わってくるので、なかなかにややこしいく感じた。

ただ、将来アメリカで医者になるのであれば当然頭に入れておかない知識なので結局は覚えることになるのかなぁと…。

結局全体を振り返ってみると、もっと積極的になればよかったと思った。

学生とは言えども、「～やらせてください」って言えばさせてもらうことも多いし、恥をかくことばかり恐れずに積極的に色々チャレンジしていけばいいのではないかと。

来週からは小児科。なかなかに密な内容になりそうなので心折られながらもなんとか2週間やり通したいと思う。

FM day8/ Tulsa day14 講義が一番難しい。

今日はいつもより遅く9時に集合。

普段なら1日out-patient（外来）見学しているのだが、今日の午前中は講義だった。

講義のテーマは「関節の身体診察」

肩、肘、手首、下肢と順番にフィジカルを練習するのだが、進め方としては

「スポーツ医学の先生が前で生徒に対し関節の解剖やら説明」

↓

「じゃあみんなでやってみよう」

といった流れなのだが、整形外科の範囲とかほとんど英語で勉強したことがないので理解するのに一苦労。というか、たぶん理解すらできてない。

せめて骨学くらい英語でやってたら楽だっただろうに。

「回旋筋腱板(Rotator Cuff)を構成する筋肉は？」とかの質問だと日本語は答えられるのに英語が出てこないのがもどかしかった…。

頑張ってメモで色々書き残していくも、実際の練習ではメモがあまり役に立たず何のために書いたのかなぁと疑問でしかなかった笑

練習相手だった学生さんは実習終わりによく家まで送ってくれるめっちゃ優しいイケメン（しかも最近婚約し、step1も260'sという天才）だったのだが、色々質問しながら練習しようとするからタジタジ…。

勉強熱心なのはいいんやけどね、こっちはほとんど何も答えられないので…。

何がすごいかって、先生が説明してる間は何もメモをとっていない。配布資料は少しあったが、説明に対する量としては不十分に感じたし、それでも1回聞いただけでだいたいの検査方法は覚えている…。

ほんとつくづく天才なんだなぁと感心してしまった。

しかもこっちが答えられないことに嫌なそぶりを何一つ見せずに丁寧に1から教えてくれて本当なんて言えばいいのか…。優しすぎますね。

なんだかんだで午前はその講義＆練習で2時間半ほどかかり、そのまま昼食へ。

食堂は違う建物にあるので一回外に出るのだが、明らかにこれから雷雨になりそうな黒い雨雲が見えたのでサラダとかを買うだけにして休憩室で食べることにした。

食べ始めて少しした頃に院内の警報が鳴った。

てっきり雷雨の影響で何か作動したのかなと思っていたのだが、同じ休憩室にいたスタッフが荷物をまとめるや否や出て行こうとする。

"Come on! You guys have to come too!!"と、言われるがままに1階の診察室とかに避難。

話を聞くところまさかの竜巻警報。

アメリカの中部は平原が多いため4～6月は竜巻がよく発生し、カンザス州やオクラホマ州は特に竜巻が多いことで有名でもある。

7月に起こることは珍しく、しかも大抵は天気予報で「明日か明後日は竜巻は発生する恐れがあります」と報道されるにも関わらず、今回は急に発生するという珍しいケースだったようだ。

基本的にどの建物にも竜巻警報が発令された際に避難する部屋が決められてあって、空港やショッピングモールにも「災害時がここに逃げ込むこと」とトイレなどに掲示されてある。

ある意味貴重な経験ができたなと思っていたのだが、問題はここから。

患者さんが来ない。

そりゃ竜巻があって、日本で台風が直撃したかのような雷雨だとそりゃ家から出てきませんよね…。

カンカン照りだと暑すぎて患者さんが家から出たがらないのもfamilt medicineあるあるだそうなので無理はない。

結局3人だけ見ることになったけど今日は特に問診などはなし。

明日がfamily medicineでの最終日になるのでできればそれまでになんとかもう1回問診させてもらえたら…！！

今更ではあるけど、恥をかきたくないとついつい思って消極的になっていたのだが、別に旅先での恥くらいどうでもいいかなと。

せっかくアメリカに来たのだから、ここででしかできないことを経験し、失敗なり達成感なり何かを味わって帰ろうかと思う。

FM day7/ Tulsa day13 はじめての診察

疲れがたまってるわけではないけど、なんだか今日は目覚めが悪かった…。

これからはなるべく23時には消灯するようにしよう。

午前中にお世話になる先生に挨拶に行ったところ、「今日なんか朝は割り振られてる患者さんがいないからお昼にまた来るよ」と言われて呆然…。

とりあえず他の先生を適当に捕まえてみて、シャドーイングすることにした。

先週も数日間つかせてもらってただけに、何かと話がしやすい。

略語とかもたぶん自分で調べるよりこの先生に聞いたほうが早いし、どんなバカな質問をしても快く答えてくれるからこちらの気持ちも良くなる。

ただPCP=primary care providerってのを聞いたときは少し恥ずかしかったけど…。

11時過ぎに一通り外来を終え、昼からお世話になる先生に挨拶に行ってみる。

診察室の1つを控え室にして研修医が3人ほど作業していて、そのうち2人の見た目は東洋人。

ただ話してみると1人は研修医で、もう1人はPA(Physicians Assistant：医師助手)の学生さん。研修医の方は生まれも育ちもアメリカだが、PAの学生さんはベトナム人で、ただ生まれ育ちはパリで、7年前にアメリカに来たとのこと。なかなかインターナショナルな部屋に配属されたもんです…。

自己紹介などを簡単に済ませていると、「じゃあ13時20分からの患者さんを担当してもらうね」と言われるも、最初は何を言ってるのか分からなかった。

Family Medicineのなかでもジョーク好きな先生と聞いていたからまたどうせ適当に言ってるんだろうと思っていたら、昼休み明けに

"So Mr.~ is in room9. Good luck! Here's the information that you'll be needing."

と電子カルテの一部を印刷した紙ぺらを渡される。

いやいやいや、無理があるっしょ…。

今まで1週間半外来を見てきたとは言えど、さすがに準備時間なしは…。

先生と話してみるも、「どうにかなるよ、患者さんを殺しさえしなければ大丈夫！」と諭され、結局1人で9番の部屋へ。

内容は個人情報が関係で書くことはできないが、意外となんとかなるもんだなというのが率直な感想。

もちろん出来具合としては目標には程遠いが、問診としての最低レベルはクリアできていたんじゃないかな…？

「患者さんから情報を聞き出しつつ、鑑別に必要なことを考えて問診の方向性を定め、さらに共感に示す。」

今まで見てきた先生方がいとも簡単にしていたため、あまり意識することがなかったけど、これを日常会話のペースでどんどん進めていくから今になって思うと頭の回転がめちゃめちゃ速いんだなぁと感心してしまった。

特に共感を示すことがこの中では飛び切り難しいのではないかなと思う。

単に「おつらいですね」とかではなくて、例えば処方した薬をしっかり飲んできていた場合や食事療法を守っていた場合は褒める必要があるし、当然対象が乳児、小児、成人、老人の場合で使う表現は少しずつ変わってくるし、そう考えるといかにコミュニケーション能力や表現の引き出しが必要か分かってもらえるはず…！！

しかも一通り問診が終わったらsummaryという次の難関が待ち受けている。

問診を通して得た情報、アセスメント、オーダーや治療法などのプランを上級医に説明する必要が出てくる。

まだ不慣れな交換留学生ということで患者情報をまとめるだけでよかったが、実習している医学生もPAの学生もアセスメント以降に関してもきっちり行っている。

特に3年生（日本の医学科で5年生に相当）も僕らと同じタイミングで実習が始まったはずなのに、既にある程度こなせるようになっているし、インターンで参加している2年生もなんならアセスメントまで行うようにしている。

こうして早い段階から経験させるからアメリカの研修医は日本よりもレベルが高いと言われるのかなぁと思ったりもする。

結局今日の午後は2人問診をさせてもらえたのだが、今となってはもっと問診をやってみたいと思うようになった。

結局は経験がすべてなのであって、わざわざオクラホマに来てまで外来をぼーっと見学するだけだと学べることもあまり多くはない気がするので…。

見学するという立場だと、

「なんであの先生はこんなこと聞いたんだろう」

「ひょっとして○○を疑ってるんかな」

とか先生の頭の中を垣間見ることはできるというメリットはあるが、なんせ退屈でインプットが中心になる。

いざ自分が聞く側になるとその分頭をフル回転させることになるからたった2人の患者さんでもめっちゃ頑張った気になる。

そのうえ、先生からも自分の到達度に応じたフィードバックをもらえるからなおさらありがたい。

残りの2日間は残念ながら担当の先生が違うので問診させてもらえるかは分からないが、聞いてみる価値はあるかも…！？

FM day6/ Tulsa day12 短期集中

今日の実習は午前中のみ。

午後は学生や研修医向けにレクチャーが行われるらしいが、主にEMR(Electronic Medical Record)の使い方についてだそうだったので、帰ることにした。

実習と言っても処置を行うことは当然できず、単なるobserverとしての参加なので、EMRを利用することはできない。

ちなみにEMRってのは各研修医及び学生のパソコンにインストールされる電子カルテのことで、日本みたいにデスクトップのパソコンを使うわけではない。なのでレジデントは控え室にいるときは基本的にパソコンを充電させたままにし、診察をするときはプラグを引っこ抜いてパソコンだけを持っていく、といった流れになる。

今日の指導医は今まで当たったことのない人で、ただ毎日控え室で他の先生を追いかけまわしていたこともあってお互い面識はあった。

今までの指導医と違ったのは、やたら質問が飛んでくること…。

耳痛を訴えた患者さんが来たのだが、

「急性中耳炎と滲出性中耳炎の鑑別は？」

「治療はどうする？」

「治療が不十分だった場合のリスクは何が考えられれる？」

などなど、診察とこちらの質問タイムが終わったら次々と飛んできた。

分からなかった場合は「じゃあ調べてみて」とuptodateの該当項目を印刷してくれて、ポイと手渡される。

ただ15ページほどの量をもらったところでどこから読み始めたらいいのか分からない。

正直最初は鬼畜かと思ったが、わからないと素直に言ってみたらこちらが理解するまでとことん付き合ってくれる。

まだ日本で十分に実習の経験があるわけでもないが、なんとなくアメリカの医師の方が教育熱心な気がする。熱心というよりは、「教育」も仕事の一環と捉えている人が多く、だからどれだけ一見不愛想な人でも大体教えてくれるときは優しい。

ぶすっとする様子や、「こんなことも分からないのか」など言われることは一切ない。

必ず、僕らが理解できるレベルまで落として、誘導をつけるなどして極力自己解決を図ろうとする姿勢がなんとなく見られた。

もちろん、たまたま僕の指導医がみんなそうであった可能性もあるが…。

さて、昨日書きそびれたトピックについて。

1.Xp, CTのオーダー

まず何より件数が日本よりも圧倒的に少ない。

左膝の関節痛、公園で遊んでいるときのケガ、指を扉で挟んだなど、整形外科領域の主訴で来院された患者さんを何人か見てきたが、今までX線検査をした患者さんは1人もいなかった。むしろレジデントが膝のレントゲンのオーダーをアテンディングに相談したら「そんなことしなくていい」と言われるほど。

保険の関係も多少はあるかもしれないが、それと同時に関与してくるのが被曝に伴うリスク。

20歳までにCTを3回受けたら脳腫瘍や白血病のリスクが10倍だとかそんなことを放射線科の授業で習った覚えはあるが、アメリカでは結構問題視しているらしい。

「日本人は福島の原発事故に関してはあれだけ騒ぐくせに、自らレントゲン検査を依頼しに病院に行くなんて何を考えてるんだろうね。」と指導医に言われるくらい日本でのオーダー件数は多いらしい。

問診や身体診察に可能な限り時間をかけて、XpやCTをオーダーしなくても済むようにする。もちろん誤診につながるリスクもあるかもしれないが、ある意味理にかなっているのなぁと思ったり。

2.保険について

有名な話ではあるが、アメリカは日本とは異なり国民皆保険制度は導入されていない。

所得に応じて各人が保険会社と契約を結び、支払った保険料によって受けられる診療や処置、処方できる薬剤が異なる。

貧困層の患者が救急搬送されたとしても、支払い能力がないと判断されるとそのまま放置されることもある、なんて話も聞いたことがあるが本当かどうかはよくわからない…。

僕が実際に見た症例だと、糖尿病の血糖コントロール中で体重が120～130キロ代の患者さんが日中の倦怠感を訴えており、睡眠時無呼吸症候群の可能性が疑われた。

問診時の様子などからほぼ診断を確定できるにも関わらず、検査や治療は保険ではカバーされていなかったため、何をすることもできず患者を帰した。

「アメリカ人は自己中だから健康な間も他の人のために保険料を払い続けるのがバカらしくてしない。」と考える人もいるそうだが、たしかに否定はできないなと思った。

FM day5/ Tulsa day11 はじめての講義。

今日は8時から大学のキャンパスで栄養学の講義。

てっきり3年生が全員参加するのかと思いきや家庭医療で実習している6人だけ。

栄養学と言ってもビタミンどうこうとかの話ではなくて、患者さんへの食事指導をどうすれば説得性のあるものに変えられるかといった内容。色々な統計データが出てきて、やっぱEBMの文化が根付いているんだなぁと感じた。

ただ朝が早いというだけあって、眠い…。学生さんも途中に構わず質問を投げかけるのだが、そこまで聞いている余裕はなかったし、目をつむってなんとか復活しようと試みるもなかなかにできずこくりこくり。

きっと起きてから家を出るまでの時間が短すぎるから、頭が働き出しきっていないから眠くなるんかな。明日はもう少し早くに起きてみます。

10時くらいには実習先に戻り今までと同じようにシャドウイング。

先週からパップテスト（子宮頸がんの組織診）を計5回ほど見させてもらっているのだが、気づいたことが数点。

まずクスコが日本の金属製とは違ってプラスティック製で使い捨てであること。しかもライトを接続する部分があるから日本製よりも格段にやりやすそう。

あと膣炎の疑いがあったら顕微鏡で細菌の有無を確認するのだが、プレパのセッティングは看護師さんがやってくれる。医師は小さい実験室でセッティングされたプレパをすぐに確認し、結果をそのまま患者さんに伝える。ここでの医師とは臨床検査部や病理ではなくて家庭医療医のことであり、日本ってここまでするのかなぁと思ってしまった。でもグラム染色とか結構普通にやるから意外とあるもんなんかな…？

他には、日本と処方箋の出し方が違う。

大きく分けると3パターンあるのだが、

1.病院から薬局に患者情報と薬剤の情報が送られ、患者さんが取りに行くだけの場合。

これが最も多い。ここでいう薬局はCVSとかwalgreenといった日本のマツキヨのようなチェーンだけでなく、walmartとかのスーパーに併設された薬局である。しかも、一部の抗菌薬のジェネリックはこういったスーパーでタダでもらえるというサービスがあるとのこと。聞いたところによると、患者さんが薬をもらうだけでなくついでに買い物をしてくれる場合が多いからなんとか元が取れるのだとか…？もともと4ドルとかの安い薬剤だから実現できているのかもしれない。

2.紙の処方箋が渡される場合。（日本と同じ）

この場合はどの薬局でも受け取りが可能になるが、どうやらアメリカ人にとってこれは面倒らしい。処方箋を印刷してサインしたり、患者側もわざわざ紙切れをずっと持っておくのも面倒だとか。

3.薬局で買えって言われる場合（そもそも処方箋を出さない）

加入している保険の種類によってはそもそもこの薬を処方できないということも多いらしく、その場合は「薬局でこれ買えばいいよ」って言われる。

ちなみに、薬局で薬を買うことは"over the counter"と言うらしい。

少し疲れてきたので今日はこれぐらいにしといて、ただまだ書きたいトピックが2つほどあるから一応メモだけ残すことにします。

• Xp,CTのオーダー。
• 保険

ゆったり土日。

先週の金曜の更新を忘れたまま週末を過ごし月曜の実習終了。

危うくこのままサボったままになるところだったので、自分の記録用として頑張って更新します。

とりあえず土日についてサラっと。

土曜

朝にフリーマーケットに行きました。

レジナビが開催されているような巨大なホールを貸し切って毎週末に開催されているとのこと。

家具、服、置物、レコードや一昔前のおもちゃなど置いてあって、古びた屋敷に置いてあるようなガラクタを集めた市場になっていて、個人的にはあまり買いたいと思うようなものはなかった。

ただ、値段が何といっても安いだけあって、中古品を使うことに抵抗を感じない人からしたら面白いのかなぁと思ったり。

有名な話ではあるけど、フリーマーケットのフリーはfreeではなくfleaであって日本でも蚤の市と訳される。なぜかただで物々交換をするような場所だと思っている人もいたことに少し驚きはしたけど…。

夜はダウンタウンでなかなかに高そうなところでご飯。握りこぶし×2くらいのお肉とビール1杯で60ドル。ぼったくりかよと思うような値段ではあるけど、たぶん今まで食べてきたお肉の中で一番美味しかった。しかも日本の高級肉のような霜降りではなくがっつり肉だし、めっちゃ柔らかいし、ボキャ貧の自分の語彙力では到底表すことができない。写真が撮れなかったのが残念。

日曜

朝はごろごろ。昼から買い物に行ってからホストファミリーの親の職場＆馬を見に外出した。

父親が大理石の加工会社を経営（つまり父親が社長さん）していて、職場は郊外の少し離れたところにあるのだが、どでかい倉庫に大理石の板が何十枚も立て掛けられていて圧倒された。

板といっても3×6メートル四方もある大きさで倒れてきたら間違いなく押しつぶされる。マリオのドッスンくらい大きい。そりゃあれだけでっかい家が建てられるわけですわ。

そのまま馬を預けている牧場へ。

敷地面積がとてつもなく広く、しかも周囲に家どころか建物すらあまりない場所だったので、なんとなく最初にイメージしていたオクラホマと近かった。

馬に乗ることはできなかったが、毛の手入れを少しさせてもらった。蹴られたらこのまま即死するよなと思いながら後ろ足の手入れをするのがなかなかにこわい。

帰ってからは日本食を味わってもらおうということでカレーを作る。日本食かどうかは怪しいが、とりあえず気に入ってもらえたようで。